4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / Пособие 2

Секреторная и

Выделяет амилазу и перистальтический гормон.

гормональная

Стабилизационная

Поддерживает микрофлору толстого кишечника, служит подобием инкубатора для

кишечной палочки, из которого она поступает в толстую кишку.

Аппендикс является «кишечной миндалиной», обеспечивающей естественную

Иммунная

резистентность организма, местный иммунитет, иммунологическую память,

иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических

процессах.

Заболеваемость острым аппендицитом составляет 7-12% (М.И.

Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012). Она изменяется с возрастом.

У детей заболеваемость составляет 15%, а в возрасте 50 лет - 2%.

Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20

до 40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

Острый аппендицит - острое воспаление

В последние годы отмечена тенденция к уменьшению

заболеваемости.

червеобразного отростка слепой кишки,

вызванное внедрением в его стенку

В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень

микробной флоры, проявляющееся

редко, что, вероятно, связано с особенностями питания

определенной клинической картиной.

(преобладание в рационе растительной пищи).

Жалобы

Боль в правой подвздошной области без иррадиации, тошнота, недомогание,

слабость.

Начало заболевания с боли в эпигастрии или по всему животу,

Anamnesis morbi

сопровождающейся тошнотой, иногда однократной рвотой с дальнейшим

перемещением боли в правую подвздошную область в течение 2-4 часов

(симптом Кохера).

Anamnesis vitae

Отсутствие подобных приступов в прошлом. Наличие у близких родственников

аппендэктомии в анамнезе.

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Локальное

Данные физикального

напряжение мышц в правой подвздошной области.

обследования

Локальная болезненность при надавливании в правой подвздошной области и

усиление боли при резком отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

Усиление боли в правой подвздошной области при кашле (симптом Черемских-

Кушнеренко) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой

подвздошной области (симптом Менделя-Раздольского) - вариант симптома

Щеткина-Блюмберга.

Усиление боли в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной

кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки

(симптом Ровзинга).

Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положении

больного на левом боку (симптом Ситковского).

Усиление боли при пальпации слепой кишки в положении больного на левом

боку (симптом Бартомье-Михельсона).

Усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и

выпрямленной в коленном суставе правой ногой (симптом Образцова).

Болезненность при пальпации и возможное нависание заднего и правого

бокового свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации передне-

правой стенки прямой кишки у мужчин.

Лабораторные,

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гипертермия. Разница

инструментальные

между ректальной и аксиллярной температурой более 0,5 °С.

исследования

Факторы, влияющие на особенности клинической картины

Фазы заболевания

Солярная

Постоянная ноющая боль в эпигастрии или по всему животу. Недомогание, слабость.

Тошнота, однократная рвота. Влажный язык с налетом. Живот мягкий, умеренно

(до 4 часов от начала

болезненный при пальпации в эпигастрии. Нормоили брадикардия. Нормотермия.

заболевания)

Разница между ректальной и аксиллярной температурой менее 0,5 °С. Нормоцитоз.

Боль перемещается в правую подвздошную область. Язык с налетом, влажный.

Аппендикулярная

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные

симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Менделя-Раздольского, Бартомье-

(4-7 часов от начала

Михельсона. Перистальтика сохранена. Пульс до 90 в минуту. Температура тела

субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной температурой 0,5-0,6 °С.

заболевания)

Лейкоцитоз (до 11х109/л) без сдвига формулы влево. Симптомы раздражения

брюшины отрицательны.

Интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области. Язык с налетом, сухой.

Перитонеальная

Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Напряжение

мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный

(7-10 часов от начала

симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Пульс выше 90 в

заболевания)

минуту. Температура тела 38 °С и более. Разница между ректальной и аксиллярной

температурой свыше 0,6 °С. Лейкоцитоз (свыше 11х109/л) со сдвигом формулы влево.

Возраст

Дети

Преобладание общих симптомов над местными: лихорадка (свыше 39 °С),

многократная рвота. Лейкоцитоз до 18х109/л с нейтрофильным сдвигом.

Преобладание деструктивных форм. Стертость клинических проявлений:

Больные пожилого и

невыраженность солярной фазы, болевого синдрома, симптомов раздражения

старческого возраста

брюшины расположен близко. Температура тела и количество лейкоцитов даже при

деструктивном аппендиците повышаются незначительно.

Телосложение

Больные с

Затруднения при определении локализации и интенсивности болезненности, а также

повышенной массой

симптомов раздражения брюшины.

Сопутствующие заболевания и состояния

Атеросклероз

Преобладает первично-гангренозный аппендицит. Возможно отсутствие солярной и

аппендикулярной фаз. Стихание боли перед развитием клиники перитонита.

Сахарный диабет

Быстрое развитие клинической картины. Возможен первично-гангренозный

аппендицит. Высокий риск развития осложнений.

Симптомы сглажены на фоне гормональных изменений и нарущения расположения

Беременность

отростка из-за оттеснения его беременной маткой. Диагностика усложняется

наличием физиологического лейкоцитоза, тошноты и рвоты беременных.

Симптом Щеткина-Блюмберга в области правого поясничного треугольника (Пти).

Характерен симптом Образцова, болезненность при перкуссии и пальпации поясничной

области справа. В анализе мочи лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Боль локализуется в лонной области либо непосредственно над паховой складкой. Близость

воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю может вызывать тенезмы и

Тазовая

дизурию, изменения в анализе мочи. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-

Блюмберга не выражены. Резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки

при ректальном исследовании.

Подпеченочная Боль, симптомы раздражения брюшины локализуются в правом подреберье.

Локализация обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной

подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания

Левосторонняя

отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой

подвздошной области. Диагностика situs viscerus inversus облегчается при обнаружении

декстракардии и расположения печени в левом подреберье.

Особая форма острого аппендицита

Встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Морфологически ближе всего к

Эмпиема

флегмонозному аппендициту. Боль возникает в правой подвздошной области (часто

отсутствует симптом Кохера), медленно прогрессирует, достигает максимума к 3-5 дню

отростка

заболевания. Общее состояние изменяется незначительно. Отсутствуют перитонеальные

симптомы.